AOK Hessen Sağlık sektöründeki usulsüzlüklerin izini sürüyor / Önceki yıllara göre daha fazla ihbar ve şikayet var.
AOK Hessen’de 2024/25 yıllarında sağlık hizmetlerinde hiç bu kadar çok usulsüzlük ihbarı alınmamıştı. Bu bağlamda, sağlık sigortası kurumunun yaptığı suç duyurularında da önemli bir artış yaşandı. Özellikle bakım sigortası ve evde hasta bakımı alanlarında dolandırıcılık vakaları görülmektedir. Bu durum, söz konusu dönem için yaklaşık 4,8 milyon Euro tutarında kesinleşmiş alacak tespit edilmiştr.
Her sektörde usulsüzlükler mevcuttur. Sağlık sektöründe bunları sistematik olarak takip etmek, her sağlık sigortası kurumunun görev tanımı kapsamındadır. AOK Hessen’in usulsüzlükle mücadele ekibi, geçtiğimiz iki yıl boyunca özellikle yoğun bir dönem geçirdi. Bu süre zarfında tam 1.232 ihbar alındı; bu rakam, önceki iki yıllık döneme kıyasla yüzde 10’luk bir artışa tekabül ediyor. Bunların çoğu (703) dış kaynaklardan geldi; bunlardan bazıları da isimsizdi. Bu ihbarlar ve daha eski vakalar sonucunda, hizmet sağlayıcılara, işverenlere ve sigortalılara karşı 195 suç duyurusunda bulunuldu (Tablo 1). Ortaya çıkan zararlar, hizmet alanına göre farklılık göstermektedir. Birinci sırada, 1,8 milyon avro ile ilaç ve pansuman malzemeleri yer aldı; ancak bu alanda işlenen vaka sayısı, örneğin bakım sigortasına kıyasla önemli ölçüde daha düşüktü (Tablo 2).
Hizmet sunulmamış veya sahte
Dolandırıcılık mekanizmaları ve suç unsurları son yıllarda neredeyse hiç değişmemiştir. Hayali hizmetler ve çifte faturalandırma hâlâ listenin başında yer almaktadır (2024/25 yıllarında 633 vaka), bunları hizmet suistimali, sözleşmede belirtilen şartlara uymayan hizmetlerin faturalandırılması ve belge sahteciliği izlemektedir; bu belgeler reçeteler, reçete formları veya sertifikalar olabilir (Tablo 3).
Sipariş yok
Sağlık sektöründe suistimal her yerde meydana gelebilir. Örneğin, ülke çapında faaliyet gösteren bir bandaj tedarikçisi, boş olarak imzalanmış reçeteleri sonradan kendisi basarak siparişler oluşturmuştur. Bu dolandırıcılık, çok sayıda reçetenin birbirinden çok uzak muayenehanelerden düzenlenmiş olmasına rağmen aynı baskı görüntüsüne sahip olması nedeniyle ortaya çıkmıştır. Bu olayda, AOK Hessen için 2025 yılına ait 857.000 Euro tutarında geri ödeme yükümlülüğü ortaya çıktı.
Vekaleten bakım hizmeti alınmamış
Asla sağlanmamış olmasına rağmen geçici bakım hizmeti için başvuru yapmak: Bu durum son yıllarda yüzlerce kez yaşandı. Özel bir vakada, AOK Hessen’de sigortalı olan bir şahıs ve bir bakım hizmeti veren kurumda çalışan torunları bu dolandırıcılığa karışmıştı. Ana sanık, bu faaliyet kapsamında bakımını üstlendiği bakıma muhtaç kişilerle olan mevcut bağlantılarını ve güven ilişkilerini kasıtlı olarak kullanarak haksız kazanç elde etmiştir. Bu kişinin dahil olduğu toplam 33 vakada, bakım sigortası kasasına verilen toplam zarar 72.000 Euro’nun üzerine çıktı. Vekaleten bakım hizmeti, başvuru sürecinin son derece kolay olması nedeniyle suistimale özellikle açık bir alandır.
Fizyoterapi yapılmadı
Üçüncü vaka örneği, bir tedavi hizmeti sağlayıcısıyla ilgilidir; daha doğrusu, belge sahteciliğiyle ilgilidir. Fizyoterapinin kağıt üzerinde sunulduğu, ancak gerçekte sunulmadığı şüphesi vardı. Sigortalıların imzaları sahteydi – üstelik pek de iyi taklit edilmemişti. Toplamda 44 reçete bu durumdan etkilenmişti. Bunun üzerine yaklaşık 12.000 avroluk bir geri ödeme talebi ileri sürüldü.
| 2022/23 dönemi | 2024/25 dönemi | Eğilim | |
| Notlar | 1.115 | 1.232 | +10 yüzde |
| Kapanan davalar | 625 | 604 | -3 yüzde |
| Suç duyuruları | 157 | 195 | +24 yüzde |
| Suçunu sabit teminatlı alacak | 3,3 milyon Euro | 4,8 milyon Euro | +%45 |
Kaynak: AOK Hessen (Tablo 1)
| Bakımsigortası | Evde hasta bakımı | İlaç veTıbbi Malzemeler | Tedavi Ürünleri | Ulaşım masrafları | |
| Alınan bildirimler | 535 | 127 | 89 | 85 | 60 |
| Takip edilenler Yeni vakalar | 350 | 109 | 33 | 53 | 25 |
| Meydana gelen hasarlar | 714.000 Euro | 580.000 Euro | 1,8 milyon Euro | 82.000 Euro | 339.000 Euro |
Kaynak: AOK Hessen (Tablo 2, 2024/25 dönemi)
| Verilmemiş hizmetlerin faturalandırılması | 633 |
| Hizmetlerin kötüye kullanılması | 370 |
| Uzmanı olmayan kişi tarafından sunulan hizmetin faturalandırılması | 242 |
| Belgede sahtecilik | 140 |
| Sunulandan daha yüksek bedel istenen hizmetlerin faturalandırılması | 128 |
Kaynak: AOK Hessen (Tablo 3, 2024/25 dönemi)
Sağlık ve bakım sigortası kapsamında hem hizmet alanların hem de hizmet sunan kurum ve kuruluşların doğru ve dürüst beyanda bulunmaları büyük önem taşımaktadır. Sunulan tüm hizmetler eksiksiz ve şeffaf bir şekilde belgelerle kayıt altına alınmalıdır.
Bu sosyal destek sistemleri haksız kazanç elde edilecek alanlar olarak görülmemelidir. Usulsüzlük tespit edilmesi halinde hizmet sunan kurumların çalışma ruhsatları iptal edilebilir ve tekrar bu alanda faaliyet göstermeleri engellenebilir. Bunun birçok örneği bulunmaktadır.
Hizmet alan kişiler açısından da usulsüz beyanın ciddi sonuçları vardır. Haksız yere alınan ödemeler geri tahsil edilir ve bunun yanında ilgili kişiler ağır para ve hapis cezalarıyla karşı karşıya kalabilir.
Özellikle vekâleten bakım hizmetleri ve reçetelerle ilgili usulsüzlük ihbarları sıkça gündeme gelmektedir. Bu nedenle herkesin kurallara uygun, dürüst ve şeffaf hareket etmesi hem kendi haklarını hem de toplumun ortak kaynaklarını korumak açısından büyük önem taşımaktadır.
